2007年7月4日，耒阳市南阳镇合建煤矿地面主井口车场发生一起运输事故,造成1人死亡，直接经济损失39万元。

　　根据《煤矿安全监察条例》第十八条的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、公安局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请耒阳市人民检察院参加，于2007年7月17日至18日对事故进行了调查。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故的防范措施。现报告如下：

　　一、事故概况

　　1、企业名称：耒阳市南阳镇合建煤矿。

　　2、企业性质：私营企业。

　　3、事故时间：2007年7月4日18时40分

　　4、事故地点：地面主井口车场离井口0.7m处。

　　5、事故类别：运输事故。

　　6、事故伤亡情况：死亡1人。

　　7、直接经济损失：39万元。

　　二、事故单位概况

　　（一）、企业（煤矿）概况

　　南阳镇合建煤矿位于耒阳市永耒矿区田心勘探区内，行政区域隶属耒阳市南阳镇田心村。距耒阳市区（东南1350方位）30km。距省道S320线龙塘铺处15km。从煤矿有公路直通耒阳市城区，至耒水河最近点陶洲煤运码头10 km，交通较为方便。

　　合建煤矿为私营企业，年生产无烟煤1万吨。现有股东贺荣华、曹利古、曹恒昌三人，法人代表贺荣华，矿长曹恒昌。是一个证照齐全的合法煤矿。全矿现有职工70人，分三班作业。

　　（二）、矿井基本情况

　　合建煤矿于1998年建井，2000年7月投产，矿井设计生产能力为1万吨/年，今年至事故发生日止共产煤8000多吨。

　　该矿持有采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证，以上三证均在有效期内，持有工商营业执照；矿长曹恒昌，持有矿长资格证和矿长安全资格证，两证在有效期内。

　　矿长曹恒昌聘请陈卫国负责安全生产全面工作；王建成任生产副矿长兼技术负责人，负责生产和技术管理工作；曹就发任安全副矿长，负责井下安全管理工作；陈水平任地面管理副矿长，负责地面运输及后勤等管理工作。

　　该矿区位于田心勘探区2～3勘探线之间的美女岭向斜。该向斜核部为大隆组地层。向斜面的西翼地层向N倾斜，而东翼地层也向N倾斜呈倒转向斜。向斜轴走向NW，轴面向NN倾斜，倾角30○～40○。构造主要有F8、F19逆断层，矿井构造属中等至复杂程度构造区。

　　矿区内龙潭组上段地层含煤7层，自上而下编号为1、2、3、4、5、61、62煤层。其中62煤层为主要可采煤层，平均厚度2.46m，煤体呈藕节、透镜状， 5、61煤层为局部可采煤层。

　　矿井充水主要为局部滴水，淋水和两壁渗水通过老窑或浅部风化岩层裂隙进入矿井。矿井涌水量为：正常涌水量13.3m3/h,最大涌水量41.67 m3/h。属水文地质条件简单类型。

　　根据2006年衡阳市煤炭工业局对该矿进行瓦斯鉴定的结果，瓦斯相对涌出量为8.52m3/t，确定为低瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃。

　　矿井采用斜井开拓，设主斜井、风井两个井筒,单钩串车提升。通风方式采用矿井采用中央并列式通风方式，主扇采用抽出式通风方法。井下采掘工作面采用局扇供风。采用巷道式采煤方法，手镐落煤，坑木支护，全部垮落法管理顶板。，矿井现生产水平为+80m

　　和+24m 两个生产水平,采用矿车运输，人力装载及推车。

　　主井提升机型号为JT1000×800，配套电机为40kw，电压380V。

　　提升钢丝绳型号为￠21.5mm，有深度指示器，有声光信号；主斜井及铺设15kg/m轻轨，轨距为600mm。提升容器为MF0.5—0.6 型0.5t翻斗式矿车，一次提煤时串车3辆、提矸时串车2辆。主井口设有阻车器和防跑车闭锁联动档且均能正常使用。

　　（三）、事故当班工作安排及作业情况

　　2007年7月4日中班15时30分，由副矿长曹就发安排工作，

　　安排井下两个采掘地点作业；一个岩巷掘进工作面在+80m水平南翼，另一个沿煤上山采煤工作面在±0m水平。当班井下共有作业人员 16 人，即沿煤上山采煤工作面9人，南翼岩巷掘进工作面4人，±0m水平绞车司机1人、推车工1人、本班井下由曹就发自已带班；另外地面有3人，即井口信号及推车工2人、绞车司机1人。

　　（四）、安全监察监管情况

　　南镇镇政府安排联工委主任谷文外主管企业工作，谢阳春协助，下设煤管站，具体负责南阳镇境内煤矿监管工作，每月对境内煤矿进行两次以上的例行检查。

　　2007年6月28日，镇煤管站站长梁瑞芬带人到南阳镇煤矿检查，并就检查发现的隐患下达了要求煤矿进行整改的文书。

　　三、事故发生及抢救经过

　　2007年7月4日中班，下午16时作业人员开始下井作业。在+80m水平岩巷掘进工作面作业的人员有黄兰利、谢青华、谢高华、李爱国（死者）共4人，由黄兰利带班，谢青华和谢高华从事掘进大工工作，李爱国从事运输推车工作；进班后他们首先进行工作面的清渣工作；17时45分，清渣完毕，接着开始打眼，大约在18时10分，打眼作业用的风钻钻头磨损坏了，由于当时没有备用钻头，黄兰利安排李爱国到地面去拿钻头； 18时20分，李爱国来到+80m水平井底车场，将2车煤和1车矸石连好钩，向地面发信号开车，他自己则蹬在第一辆矿车前面的碰头上，手扶着矿车边缘，随着矿车一起升井；大约在18时30分，当李爱国搭乘矿车至井口的上部安全档位置时，起身跳车，在跳车时因他的头部撞在安全档上，人被重重摔倒，并直接倒在轨道上，正好被提上来的重矿车压着；绞车司机听到井口人员的呼声，立即把绞车停了下来。

　　当时正在办公室门前的该矿负责人陈卫国听到井口信号挂钩工李选栋、罗锡芳的呼喊声，立即赶到事故发生地点，看到李爱国摔倒在地并被矿车大梁压住，车轮紧挨李的背部，立即与李选栋、罗锡芳一起，用木杠子把矿车抬起推开，将李爱国从矿车下救出来。当时看到李的头部撞伤流血、背部有明显的压伤痕迹。陈卫国意识到事件的严重性，立即电话联系田心村医生和车辆，进行抢救；约十多分钟后，当地村医生谢凯龙坐摩托车赶到了现场，对伤者进行了检查，发现伤者胸部骨折，伤势严重，必须立即送耒阳抢救。随后车辆到达现场，陈卫国等人将伤者抬上车后，立即送往耒阳。

　　大约20时10分，到达耒阳市中医院，医生马上对伤者进行了检查，结果发现伤者胸部有4根肋骨骨折，于是立即进入急救室进行手术抢救，大约在21时，终因伤势过重，抢救无效而死亡。

　　事故发生后，矿负责人陈卫国立即向南阳镇煤管站和镇领导作了汇报，镇领导按程序向耒阳市相关部门和煤监机构作了汇报。

　　7月5日，煤矿组织对事故善后工作进行了处理。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　这起事故造成1人死亡，直接经济损失39万元。

　　五、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　作业人员在主斜井提升时违章蹬钩出井，车至井口平台时，又违章跳车，头部撞到安全档而摔倒在地，被重车压住。

　　（二）事故间接原因

　　1、安全生产管理混乱，事发当日，查阅调度会议记录本，对本班安全生产安排未作任何记录。

　　2、安全全投入不足，垂深超过50米的斜井没有采用斜井人车提升；岗位人员配备不足，井底车场未设专职信号挂钩工。

　　3、运输管理制度不落实，没有查处职工斜井蹬钩和搭矿车出井的违章行为，对职工“三违”现象制止不力。

　　4、职工安全教育和培训不到位，由于矿井缺乏规范的安全教育和培训，对大部分从业人员未经培训上岗；职工的安全意识差、技术素质低。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　六、防范措施和建议

　　1、建立健全和落实煤矿各工种安全生产责任制，坚持以人为本的安全治理指导思想，强化企业责任主体意识，强化现场安全管理，进一步明确责任，把安全管理各项规章制度落到实处。

　　2、认真落实隐患整改制度，及时排查矿井隐患，要立即组织开展一次全面的安全质量检查。对检查出的安全隐患，要自觉按照行业标准和有关规定及时整改到位。

　　3、加大安全投入，努力提升安全生产条件。特别要认真吸取事故教训，配齐井下各生产水平上、下车场的挂钩人员，解决主斜井人车提升人员的问题。

　　4、按照有关法律法规的规定要求进一步强化安全教育和安全培训工作，切实提高职工的安全意识和安全技术素质。安全培训和教育要具有针对性和实用性，要通过必须的安全教育培训，切实提高职工工作责任感、自保互保能力。狠抓“三违”，杜绝类似事故再次发生。